Le revisioni sistematiche della letteratura scientifica hanno lo scopo di fornire ai clinici, ai pazienti e ai decisori, informazioni preziose sulle prove di efficacia dei trattamenti studiati. Ma perché i medici possano proporre nelle pratica clinica gli interventi oggetto di revisione (medicina basata sulle evidenze) e i decisori possano utilizzare tali studi per compiere scelte informate e coerenti, non è sufficiente che la ricerca della letteratura sia esaustiva e che la metodologia applicata sia rigorosa. È infatti fondamentale che i risultati delle revisioni sistematiche siano anche rappresentati in modo chiaro e dettagliato per evitare che vi siano ostacoli alla loro applicazione nella pratica clinica e nelle scelte di politica sanitaria.

Tale esigenza è rilevata e analizzata in un recente articolo pubblicato su Plos Medicine da Paul Glasziou (Centre for Research in Evidence-Based Practice, Faculty of Health Sciences and Medicine, Bond University, Australia), Iain Chalmers (James Lind Initiative, Oxford, United Kingdom), Sally Green (Australasian Cochrane Centre, Monash University, Australia) e Susan Michie (Centre for Outcomes Research and Effectiveness, Department of Clinical, Educational and Health Psychology, University College London, United Kingdom).

“L’effettiva prestazione sanitaria richiede dettagli procedurali chiari sugli elementi essenziali del trattamento– scrivono gli Autori – Quindi, se una revisione sistematica rileva l’efficacia di una classe di interventi, chi utilizza la revisione vuole sapere quale variante dell’intervento utilizzare.”

L’articolo prende in considerazione i possibili metodi per procedere dalle evidenze delle revisioni sistematiche alla scelta degli interventi specifici (cure mediche, interventi di sanità pubblica, interventi di assistenza sanitaria, ecc.), fornisce una sintesi dei metodi esistenti e di alcuni metodi nuovi e descrive i tre approcci di base analizzandone vantaggi e limiti: (i) la “scelta basata su un singolo studio”, in cui i criteri quali la fattibilità, i costi, l’efficacia, o la familiarità guidano nella scelta del trattamento dello studio da adottare; (ii) l’“ibridazione dei componenti comuni”, che estrae e poi combina, sulla base della frequenza e dell’importanza, componenti di diversi studi; e (iii) la “sintesi guidata dal modello”, in cui viene utilizzato un modello dei meccanismi di effetto per codificare e valutare l'importanza dei componenti per la versione consigliata.

“Attualmente sono poche le revisioni sistematiche che forniscono indicazioni ampie sulle specifiche tipologie di intervento che dovrebbero essere impiegate nei diversi casi clinici. Ciò è in parte dovuto – scrivono gli Autori – alla scarsa consapevolezza delle effettive esigenze informative dei fruitori delle revisioni sistematiche – clinici, pazienti, decisori – e in parte alla mancanza di metodi espliciti per l'analisi, la sintesi e l’estrapolazione degli interventi raggruppati nelle recensioni.”

“La scelta del metodo più opportuno per fornire informazioni sul modo migliore di tradurre le conclusioni delle revisioni nella pratica “basata sulle evidenze” dipenderà dal tipo degli interventi inclusi, dalla natura dei dati revisionati e dalle risorse disponibili per i fruitori. L'adeguatezza dei diversi metodi dipenderà dal fatto che gli interventi siano o meno "indivisibili", che abbiano componenti singoli o multipli, e possano essere ordinati per intensità; se e come i componenti interagiscano; e dalla quantità di dati disponibili per l'analisi. I metodi compositi per interventi multi-componenti richiedono un notevole lavoro supplementare- il metodo di Langhorne e Pollock necessitano di almeno due livelli d’indagine - che potrebbe non essere sempre possibile o necessario. Tuttavia, i metodi di scelta più semplici basati su singoli trial, in particolare la presentazione di una tabella di opzioni di intervento, dovrebbero essere sempre possibili – affermano gli Autori – e andrebbero forniti anche se alcuni degli interventi hanno descrizioni incomplete o inadeguate. Nella maggior parte dei casi, potrebbe essere segnalato nella revisione un metodo per guidare la selezione di un intervento”.

“Date le diverse esigenze dei fruitori nei diversi paesi, la tabella delle opzioni di intervento dovrebbe fornire una sintesi degli interventi utilizzabili e realizzabili nella revisione, con informazioni sui criteri su cui gli utilizzatori potrebbero basare la loro scelta. Tale tabella potrebbe includere sia un singolo intervento che una sintesi degli interventi, fornendo così una scelta più ampia. Alcuni interventi possono ragionevolmente essere omessi, ad esempio, se non sono sufficientemente ben descritti o contengono farmaci o prodotti inaccessibili. Ma tali decisioni richiedono sempre un certo giudizio – sottolineano gli Autori – Ad esempio, un recente orientamento del NICE per il disturbo d'ansia sociale raccomanda l'uso di uno dei due trattamenti formalizzati sulla base degli studi, ma non ha raccomandato un approccio sintetico a causa delle incertezze sulle interazioni tra gli elementi.”
“Ci sono diversi ostacoli per l'applicazione di questi metodi. Il più problematico è la descrizione inadeguata degli interventi nei report degli studi primari – spiegano Glasziou et al. – È necessario un ulteriore lavoro da parte degli autori, degli editor e dei metodologi per migliorare le descrizioni pubblicate, in particolare un migliore accesso ai protocolli e ai documenti annessi. Tuttavia, ulteriori dettagli sono spesso resi disponibili dagli stessi autori o da altre fonti, e la scarsità di descrizioni pubblicate non può giustificare l’ignoranza di questo aspetto importante delle revisioni sistematiche.”

I limiti nelle descrizioni riguardano, secondo gli Autori, il contenuto degli interventi, il modo in cui vengono prestati, le caratteristiche contestuali e la teoria sottostante. “Diverse liste di controllo sono state sviluppate per aiutare gli autori a pubblicare descrizioni migliori. Tuttavia, le valutazioni riguardano interventi che sono stati erogati e nella maggior parte dei casi probabilmente non coincidono con quelli pianificati. Queste liste di controllo – osservano gli Autori – possono essere utilizzate per specificare gli interventi pianificati e valutare gli interventi effettivi. Quando ciò si è fatto in relazione agli interventi per aumentare l'attività fisica in soggetti a rischio di diabete di tipo 2, si è riscontrato che il 42% delle tecniche indicate nel manuale di intervento era stato poi fornito nella pratica. Si tratta di una questione chiave per interpretare i risultati delle revisioni sistematiche in quanto la variazione nell’aderenza rischia di portare a variazioni nella misura degli effetti” scrivono gli Autori.

“Un limite centrale degli approcci “ibridazione dei componenti comuni” e “sintesi guidata dal modello” è che il nuovo intervento "sintetico" non è stato testato formalmente in un trial controllato. Se ciò porta a dubbi sufficienti sull'efficacia, un modo di procedere è raccomandare una scelta basata su un singolo trial come gruppo di controllo in un nuovo confronto con il modello composito dell’ibridazione dei componenti comuni. Dal momento che ci possono essere diversi componenti incerti, i ricercatori dovrebbero prendere in considerazione i disegni fattoriali o i disegni adattativi graduali.”

Linee guida per la pratica clinica e risorse aggiuntive contenenti maggiori dettagli sugli interventi possono supportare medici e decisori nel caso in cui manchi la descrizione dettagliata dell'intervento o vi sia incertezza per via dell’eterogeneità nella categoria degli studi inclusi. Chi lavora a revisioni sistematiche – concludono gli Autori – potrebbe comunque fornire una tabella che descrive gli elementi di ogni versione dell'intervento studiato. Questa tabella dovrebbe anche evidenziare le differenze tra gli interventi dei trial, per permettere ai lettori di giudicare più facilmente quali potrebbero essere i più appropriati alle diverse circostanze. Se ci si aspetta che i medici, i pazienti e i politici applichino nella pratica i risultati delle revisioni sistematiche, questi approcci dovranno essere adottati in modo più ampio.”