Recentemente, in un articolo apparso su Annals of Internal Medicine, Neil Stone e colleghi hanno offerto una sintesi delle raccomandazioni contenute all’interno delle linee guida sul trattamento del colesterolo plasmatico per la riduzione del rischio aterosclerotico e cardiovascolare, emesse nel novembre del 2013 dall’American Heart Association (AHA) e dall’American College of Cardiology (ACC), a seguito del lavoro dell’Adult Treatment Panel IV (convocato dal National Heart, Lung, and Blood Institute).

La pubblicazione di questa “sintesi” arriva in seguito a numerose polemiche sorte in merito alle nuove raccomandazioni e da un confronto dialettico sorto a latere tra le società europee e quelle americane.

Tra i punti significativi affrontati dalla linee guida AHA/ACC rientra senz’altro la sottolineatura dell’importanza degli stili di vita nella prevenzione degli eventi aterosclerotici cardiovascolari (ASCVD). Il trattamento con le statine, secondo gli esperti del panel che ha redatto le raccomandazioni, è efficace soprattutto in alcuni gruppi di adulti, tra cui rientrano, nella prevenzione secondaria, i pazienti già affetti da patologie aterosclerotiche cardiovascolari. Nella prevenzione primaria gli specialisti indicano come target i pazienti con colesterolo al di sopra dei 190 mg/dL e i soggetti contraddistinti da fattori che ne aumentano il rischio cardiovascolare (ad esempio il diabete).

Quando il rischio cardiovascolare è basso, il rapporto medico-paziente è necessario per far sì che le decisioni siano prese congiuntamente dai clinici e dai pazienti “informati”, evitando il ricorso automatico alla terapia con statine nella prevenzione primaria per pazienti con livelli di colesterolo sotto la soglia dei 190 mg/dL. Analoghe riflessioni accompagnano la modulazione dell’intensità della terapia con le statine, che deve seguire il principio della minimizzazione degli effetti avversi.

Infine, un punto fondamentale è la rinuncia al trattamento “per obiettivi”, riferiti ai livelli di colesterolo “buono” (HDL) o “cattivo” (LDL), rimettendo in primo piano gli stili di vita salutari rispetto al ricorso alla terapia farmacologica.

Leggi la sintesi delle linee guida AHA/ACC nel documento correlato

In un editoriale di accompagnamento Seth S. Martin e Roger S. Blumenthal del Johns Hopkins Ciccarone Preventive Cardiology Center di Baltimore (Maryland), evidenziano i concetti di fondo delle linee guida e ne individuano diverse criticità.

“I nuovi orientamenti” scrivono gli autori “puntano sull’individualizzazione della prevenzione primaria sulla base di un processo decisionale condiviso tra il paziente e il medico. Le linee guida suggeriscono che pazienti e medici discutano il rischio quando occorre valutare l'opportunità di iniziare la somministrazione di una statina per la prevenzione primaria”.

“Su questo terreno” affermano Martin e Blumenthal “abbiamo suggerito l’analisi delle 5 P: preferenza, precisione, partecipazione, potenza, e prezzo”.

• Preferenza: Cosa preferisce il paziente sulla base dei suoi valori e della sua scala di priorità?
• Precisione: Quant’è precisa la stima del rischio del paziente, vi sono ulteriori test per affinarla?
• Partecipazione: Quant’è motivato il paziente a partecipare attivamente al processo di cura e migliorare i suoi stili di vita?
• Potenza: Quale trattamento e quali dosi vengono proposti?
• Prezzo: Il paziente può permettersi il trattamento proposto?

Per quanto riguarda gli aspetti controversi delle linee guida, i due autori indicano come tale il nuovo “calcolatore di rischio” a 10 anni per l’infarto del miocardico o l’ictus, basato su 4 studi di coorte del National Heart, Lung, and Blood Institute. Durante lo sviluppo delle linee guida, la validazione del calcolatore in 2 coorti esterne ha prodotto valori (analisi ROC, Receiver Operating Characteristic, che misura la probabilità che la previsione del risultato sia migliore rispetto al caso) tra lo 0,56 e lo 0,77, con sovrastima sistematica del rischio. Dopo il rilascio, alcuni medici hanno iniziato a testare il calcolatore e hanno messo in discussione la sua precisione clinica. Ad aggravare la preoccupazione, l'esame dei risultati del calcolatore in 3 coorti supplementari, che ha mostrato una sovrastima del rischio tra il 75% e il 150%. Studi futuri dovrebbero chiarire le ragioni della sopravvalutazione e valutare il raffinamento del calcolatore.

L’abbandono degli obiettivi lipidici è uno dei punti salienti di divergenza delle linee guida americane da quelle europee e canadesi. Come detto, le nuove raccomandazioni ACC/AHA consigliano la misurazione dei lipidi all’inizio, 1-3 mesi dopo l'avvio della terapia con statine, e, successivamente, ogni anno per verificare l'attesa riduzione percentuale dei livelli di LDL- C (dal 30 % al 45 % con una statina ad efficacia moderata e ≥ 50 % con un statina ad alta efficacia). Il Panel che ha redatto le linee guida, secondo Martin e Blumenthal, ha considerato solo selezionati studi randomizzati e controllati e ha concluso che gli obiettivi del trattamento non sono "evidence-based". Tuttavia, segnalano gli autori, un approccio realmente evidence-based può essere una sintesi tra le prove randomizzate e le altre linee di evidenza che supportano l'uso selettivo di obiettivi di LDL-C o non HDL-C negli adulti ad alto rischio.

L'attenzione rigorosa agli obiettivi lipidici potrebbe involontariamente condurre a negare un trattamento a  pazienti ad alto rischio con livelli lipidici iniziali favorevoli o ad aggiungere inutilmente farmaci diversi dalle statine. Tuttavia, alcuni esperti sostengono che gli obiettivi lipidici possono anche migliorare la cura quando applicati durante il follow-up nei pazienti ad alto rischio. Infatti, gli obiettivi di colesterolo LDL-C erano parte della strategia espressa negli studi di prevenzione secondaria precedenti (TNT [Treating to New Targets], COURAGE [Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation], e AIM-HIGH [Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides: Impact on Global Health Outcomes]).

Inoltre, alcuni studi, come AIM-HIGH e ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), suggeriscono possibili benefici della terapia aggiuntiva per i pazienti con elevati livelli di trigliceridi e bassi livelli di HDL-C. Un obiettivo di follow-up non-HDL-C potrebbe indirizzare il trattamento di questi pazienti. In realtà, la terapia aggiuntiva per ottimizzare i livelli di colesterolo aterogenico nei pazienti ad alto rischio è compatibile con l’orientamento delle linee guida per l'iperlipidemia familiare che "i farmaci non-statine per ridurre il colesterolo sono spesso necessari per riportare il colesterolo LDL a livelli accettabili". La nostra opinione - affermano gli Autori - è che i paradigmi di rischio e quello basato sui lipidi non si escludano a vicenda e potrebbero essere complementari. All’inizio, ottenere la valutazione più accurata del rischio è cruciale nel decidere chi trattare, mentre nel follow-up, le misurazioni lipidiche possono servire come marcatore di risposta terapeutica, promuovere l’aderenza, motivare il miglioramenti dello stile di vita e guidare discussioni su terapie farmacologiche aggiuntive per i pazienti che sono chiaramente considerati ad alto rischio.

Annals of Internal Medicine ospita anche un altro editoriale intitolato “Nuove linee guida sul colesterolo: è finalmente arrivato Godot?”, di John Downs e Chester Good, del South Texas Veterans Health Care System di San Antonio (Texas)  e dell'Università di Pittsburgh (Pennsylvania).

Anche questi due autori affrontano la questione relativa alla decisione di sospendere l'approccio "treat-to-target" alla gestione dei lipidi, sostenendo che abbia senso per molte ragioni.

In primo luogo, scrivono, una strategia con statine a dose fissa è coerente con gli studi randomizzati,  al contrario di un focus sugli obiettivi di LDL-C, che non è mai stato supportato da prove RCT. Come tale, questo approccio evidence-based semplifica notevolmente il trattamento per i clinici ed è più chiaramente centrato sul paziente. Una strategia a dose fissa dovrebbe porre un freno allo slancio verso combinazioni con ipolipemizzanti, che espongono i pazienti a danni e spese inutili. Infine, alcuni pazienti ad alto rischio che soddisfano gli obiettivi di LDL-C senza statine o con statine a basse dosi di impiego potrebbero beneficiare di una strategia basata sull'evidenza con statine a dose fissa.

“Più controverso nei nuovi orientamenti ma di minore importanza” affermano Downs e Good “è l'abbassamento delle soglie di trattamento con statine per un rischio a 10 anni del 7,5% o superiore e l'adozione di un nuovo calcolatore di rischio, che altri hanno segnalato sopravvaluti il rischio di malattia aterosclerotica cardiovascolare dal 70% al 150%. Come altri, crediamo che questi cambiamenti porteranno a sovratrattamenti di alcuni pazienti, soprattutto nella prevenzione primaria. Per esempio, un uomo di 65 anni senza ipertensione, diabete o una storia di fumo sarebbe considerato con un rischio a 10 anni superiore al 7,5%, e il trattamento sarebbe consigliato nonostante le prove dell’AFCAPS [Air Force Atherosclerosis Prevention Study] mostrino che a questo paziente non gioverebbe (rispetto al placebo) ricevere 40 mg di lovastatina”.

I due clinici si soffermano anche sulla questione della modulazione dell’intensità delle statine, sottolineando che quelle ad alta efficacia sono raccomandate per tutti i pazienti per la prevenzione secondaria e per molti pazienti per altri motivi, come il diabete. “Le statine a dosi moderate” sostengono gli autori “offrono un risultato migliore a livello di sicurezza, sono meglio tollerate e riducono gli outcome clinici e centrati sul paziente (compresa la mortalità complessiva)”.

“Al contrario” concludono Down e Good “le statine a maggiore efficacia non sono così ben tollerate e non sono associate a un beneficio complessivo sulla mortalità rispetto alle statine a dose moderata. Forse una strategia più centrata sul paziente sarebbe quella di iniziare con le statine a dose moderata nella maggior parte dei pazienti e utilizzare un approccio decisionale condiviso per passare a una dose elevata, in base al livello di tollerabilità”.

Leggi l’articolo di Stone et al

Leggi l’editoriale di Martin e Blumenthal

Approfondisci il commento di Down e Good

Pubblicato il: 11 marzo 2014