L’inserimento di un medicinale in un Registro di monitoraggio avviene in seguito all’autorizzazione all’immissione in commercio, oppure dopo l’autorizzazione di un’estensione delle sue indicazioni terapeutiche. In alcuni casi particolari, i Registri monitorano anche i medicinali rimborsati dal SSN ai sensi della legge 648/96, ovvero prima della loro commercializzazione.

La Legge 7 agosto 2012, n.135 ha riconosciuto i Registri di monitoraggio come parte integrante del Sistema Informativo del SSN (art.15, comma 10), mentre le ulteriori normative introdotte (L. 125/2015; L. 232/2016; L. 205/2017) hanno attribuito ai Registri funzioni di valutazione dell’efficacia del farmaco, ai fini della rinegoziazione, e di controllo della spesa per i farmaci innovativi e per i costi evitabili in sanità.

I Registri AIFA attribuiscono un ruolo molto importante alle Regioni nella gestione dell’infrastruttura di supporto, consentendo l’intervento anche nel sistema di autorizzazione dei Centri prescrittori. Vengono infatti abilitati i Direttori Sanitari che, a loro volta, autorizzano gli utenti medici e farmacisti all’utilizzo della piattaforma.

La gestione della piattaforma dei registri si articola attraverso una rete che comprende circa 3.500 strutture sanitarie, 52 responsabili regionali, 963 Direttori Sanitari, 32.857 medici e 2.318 farmacisti. Questo network consente alle Regioni di regolare sul territorio l’organizzazione dell’assistenza farmaceutica. Attualmente, sono 49 le Aziende Farmaceutiche titolari di almeno un registro di monitoraggio gestito dalla piattaforma AIFA. Le Aziende interagiscono con le singole farmacie attraverso un profilo definito nella piattaforma, provvedendo ad assolvere agli accordi di rimborsabilità condizionata (Managed Entry Agreements, MEA), stipulati in sede negoziale.

L’AIFA ha fornito un’applicazione avanzata dei diversi modelli di MEA. In base a una tassonomia internazionale, questi sono distinguibili in due principali categorie: 1) Performance-Based Risk sharing schemes, accordi di condivisione del rischio basati sull’outcome e 2) Financial based schemes, accordi di carattere prettamente finanziario. Nella prima categoria rientrano gli accordi di Payment by result (PbR), Risk sharing (RS) e Success fee (SF), mentre nella seconda sono compresi gli accordi di Cost sharing (CS) e di Capping. Il Cost sharing, generalmente adottato quando vi sono dati più certi sull’efficacia e sulla sicurezza del medicinale, prevede uno sconto sul prezzo dei primi cicli di terapia per tutti i pazienti eleggibili al trattamento, così come individuati dal Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto. Il modello di Risk sharing, al contrario, prevede uno sconto applicabile esclusivamente ai pazienti che non rispondono al trattamento. Il Payment by Result estende le modalità del RS con il rimborso totale da parte dell’azienda farmaceutica di tutti i pazienti che non rispondono al trattamento (payback da parte delle aziende farmaceutiche del 100% dei fallimenti terapeutici). Tale modalità viene solitamente utilizzata nel caso in cui il rapporto beneficio/rischio dei medicinali presenti un grado di incertezza maggiore e richieda una definizione della mancata risposta sulla base delle evidenze disponibili dai trial clinici registrativi. Il Success fee prevede che il SSN ottenga, inizialmente a titolo gratuito, il medicinale dall’azienda titolare e, solo in seguito alla valutazione della risposta al trattamento e in caso di successo terapeutico, provveda a remunerare le corrispondenti confezioni dispensate. Infine, l’accordo Capping prevede che sia posta a carico dell’azienda farmaceutica l’erogazione del farmaco al superamento delle quantità stabilite dall’accordo negoziale.

Un altro importante elemento di valorizzazione dei Registri di monitoraggio è legato all’esigenza di garantire un accesso rapido a medicinali potenzialmente prioritari per la tutela della salute. Tale esigenza deve essere necessariamente bilanciata da strategie di rimborsabilità che consentano al SSN di non disperdere le limitate risorse economiche a disposizione, soprattutto nel caso di medicinali ad alto costo. Il ruolo dei Registri diventa tanto più prioritario nel contesto regolatorio quanto più l’oggetto della valutazione riguardi un medicinale di recente autorizzazione, il cui rapporto beneficio/rischio, per quanto positivo, non sia del tutto definito o possa sensibilmente mutare in funzione delle sue modalità d’impiego. Nel caso, invece, di autorizzazione di un’estensione dell’indicazione terapeutica di un medicinale già commercializzato, i Registri consentono di garantire che l’uso del medicinale sia strettamente conforme alla nuova indicazione. Infatti, la maggior parte dei medicinali inseriti nei Registri AIFA proviene da una autorizzazione centralizzata (spesso accelerata e/o condizionata) e riguarda soprattutto farmaci biologici e/o ad alto costo per il SSN. L’istituzione e l’implementazione di un Registro prevedono, in primis, l’individuazione di indicatori specifici di predittività della risposta al trattamento e consentono una delimitazione efficiente di sottopopolazioni di pazienti che possano ottenere il massimo beneficio dal medicinale. La selezione dell’indicatore e la sua misurazione rispetto all’esito del trattamento sono un percorso svolto nell’ambito delle Commissioni consultive dell’AIFA (CTS e CPR), insieme alle valutazioni delle implicazioni economiche connesse all’autorizzazione del medicinale.